Um relatório elaborado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), órgão ligado à Força Aérea Brasileira (FAB), determinou que a queda do helicóptero que matou o jornalista Ricardo Boechat, de 66 anos, e o piloto Ronaldo Quattrucci, de 56, ocorreu em razão de falhas de manutenção da aeronave. De acordo com o documento, uma série de falhas mecânicas motivou o acidente com o modelo 206B, prefixo PT-HPG, fabricado em 1975 pela Bell Helicopter. O aparelho caiu na Via Anhanguera, próximo ao entroncamento com o Rodoanel, em São Paulo, no dia 11 de fevereiro de 2019, batendo na parte dianteira de um caminhão.

      O relatório apontou, entre outras conclusões, não ter sido apresentado e nem encontrado qualquer registro de revisão geral no módulo de compressor desde julho de 1988. A aeronave foi considerada “não aeronavegável” após passar pela vistoria técnica especial (VTE). A ação do piloto também contribuiu para a queda, segundo os investigadores, já que ele não observou procedimentos importantes para a decisão de realizar um voo com segurança. Também houve uma avaliação inadequada durante a execução da manobra de autorrotação e pouso, decisão que contribuiu para o desfecho da ocorrência. O Cenipa avaliou que os fatores contribuintes para o desastre foram os seguintes:

• Aplicação dos comandos (indeterminado): Pode ter ocorrido uma inadequação no uso dos comandos, o que pode ter culminando com a tentativa de pouso no local onde ocorreu o sinistro;

• Atitude (contribuiu): A condução, por parte do operador, das ações de manutenção demonstrou que houve uma atitude de inobservância de procedimentos importantes para a decisão de realizar um voo com segurança. Além disso, o piloto desconsiderou os termos descritos no RBAC 135 relacionados à modalidade de táxi-aéreo, segundo os quais ele não tinha aptidão para assumir esse tipo de voo;

• Cultura organizacional (contribuiu): As condutas apresentadas na empresa referentes ao emprego da aeronave, bem como à manutenção, refletiram falhas na cultura da organização no tocante à segurança operacional, uma vez que foram observadas práticas capazes de gerar riscos inaceitáveis para a execução da atividade;

• Indisciplina de voo (contribuiu): O piloto-proprietário da RQ Serviços Aéreos Especializados Ltda. realizou um voo que extrapolou os limites da autorização operacional do operador e para o qual não era qualificado. Além disso, o piloto-proprietário operou a aeronave com o TBO do módulo do compressor do motor vencido;

• Julgamento de pilotagem (contribuiu): Houve inadequada avaliação, por parte do piloto, dos parâmetros relacionados à operação da aeronave durante a execução da manobra de autorrotação e pouso, o que contribuiu para o desfecho da ocorrência;

• Manutenção da aeronave (contribuiu): A reinstalação do módulo do compressor com o TBO vencido, bem como a posterior liberação da aeronave para retorno ao serviço, denotou inadequação dos procedimentos de manutenção. A inobservância do cumprimento do programa de manutenção, particularmente em relação ao intervalo calendárico para a troca de óleo do motor e à reinstalação do módulo do compressor com o TBO vencido, demonstrou a não aderência do operador, o qual é o responsável primário pela manutenção, em relação aos requisitos de Aeronavegabilidade Continuada, o que contribuiu para o acidente;

• Motivação (indeterminado): O retorno financeiro do voo para a empresa, numa época de escassez de voos contratados, pode ter motivado o piloto-proprietário a assumi-lo, mesmo não estando certificada para isso.

• Processo decisório (contribuiu): As condições operacionais em que o voo foi realizado demonstraram que não houve uma análise crítica de todo o cenário envolvido, observando os possíveis riscos e consequências inerentes à decisão de executá-lo;

• Processos organizacionais (contribuiu): Houve uma ineficiência, tanto por parte do operador, quanto da organização de manutenção, no acompanhamento e na execução dos processos de manutenção.